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tandfonline.com – Imagining maternity care as a complex adaptive system: understanding health system constraints to the promotion of respectful maternity care

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Abstract

Evidence of the health system challenges to promoting respectful maternity care (RMC) is limited in Ethiopia and globally. This study investigated the health system constraints to RMC in three Southern Ethiopian hospitals. We conducted a qualitative study (7 focus group discussions (FGDs) with providers of RMC and 12 in-depth interviews with focal persons and managers) before and after the implementation of an RMC intervention. We positioned childbirth services within the health system and applied complex adaptive system theory to analyse the opportunities and constraints to the promotion of RMC. Both system “hardware” and “software” factors influencing the promotion of RMC were identified, and their interaction was complex. The “hardware” factors included bed availability, infrastructure and supplies, financing, and health workforce. “Software” factors encompassed service providers’ mindset, staff motivation, and awareness of RMC. Interactions between these factors included privacy breaches for women when birth companions were admitted in labour rooms. Delayed reimbursement following the introduction of fee-exemption for maternity services resulted in depleted revenues, supply shortages, and ultimately disrespectful behaviour among providers. Other financial constraints, including the insufficient and delayed release of funds, also led to complex interactions with the motivation of staff and the availability of workforce and supplies, resulting in poor adherence to RMC guidance. Interventions aimed at improving only behavioural components fall short of mitigating the mistreatment of women. System-wide interventions are required to address the complex interactions that constraint RMC.

Résumé

Les données sur les difficultés rencontrées par le système de santé pour promouvoir des soins de maternité respectueux sont restreintes en Éthiopie et dans le monde. Cette étude a enquêté sur les obstacles du système de santé qui contrarient des soins de maternité respectueux dans trois hôpitaux du sud de l’Éthiopie. Nous avons mené une étude qualitative (sept discussions par groupe d’intérêt avec des prestataires de soins et 12 entretiens approfondis avec des agents de liaison et des gestionnaires) avant et après la mise en œuvre d’une intervention de soins de maternité respectueux. Nous avons positionné les services d’obstétrique dans le système de santé et appliqué une théorie de systèmes complexes adaptatifs pour analyser les possibilités et les limitations de la promotion de soins de maternité respectueux. Des facteurs aussi bien matériels qu’immatériels influençant la promotion de soins de maternité respectueux ont été identifiés et leur interaction était complexe. Les facteurs «matériels» comprenaient la disponibilité de lits, les infrastructures et les fournitures, le financement et le personnel de santé. Les facteurs «immatériels» englobaient l’état d’esprit des prestataires de services, la motivation du personnel et la connaissance des soins de maternité respectueux. Parmi les interactions entre ces facteurs figuraient des violations de l’intimité des femmes lors de l’admission d’accompagnants dans les salles d’accouchement. Les délais dans les remboursements après l’introduction de l’exonération des frais pour les services de maternité ont provoqué une baisse des revenus, des pénuries de fournitures et, en fin de compte, un comportement irrespectueux des prestataires. D’autres obstacles financiers, notamment le décaissement tardif de fonds insuffisants, ont aussi provoqué des interactions complexes avec la motivation du personnel et la disponibilité du personnel de santé et des fournitures, ce qui a abouti à une piètre observance des conseils sur des soins de maternité respectueux. Les interventions visant à améliorer uniquement les composantes comportementales ne suffisent pas pour atténuer les mauvais traitements subis par les femmes. Des mesures englobant l’ensemble du système sont nécessaires pour s’attaquer aux interactions complexes qui limitent les soins de maternité respectueux.

Resumen

En Etiopía y mundialmente existe evidencia limitada de los retos que enfrenta el sistema de salud para promover atención respetuosa de la maternidad (ARM). Este estudio investigó las limitaciones del sistema de salud con relación a la ARM en tres hospitales de Etiopía meridional. Realizamos un estudio cualitativo (siete discusiones en grupos focales con prestadores de servicios de ARM y 12 entrevistas a profundidad con personas focales y administradores) antes y después de la ejecución de la intervención de ARM. Posicionamos los servicios de atención durante el parto dentro del sistema de salud y aplicamos la teoría del sistema adaptativo complejo para analizar las oportunidades y limitaciones para promover ARM. Se identificaron los factores de “hardware” y “software” del sistema que influyen en la promoción de ARM, y su interacción era compleja. Los factores de “hardware” eran: disponibilidad de camas, infraestructura y suministros, financiamiento y fuerza laboral de salud. Los factores de “software” abarcaban la mentalidad de los prestadores de servicios, la motivación del personal y la conciencia de ARM. Un ejemplo de las interacciones entre estos factores era el incumplimiento de privacidad de las mujeres al admitir acompañantes del parto en las salas de parto. El reembolso retrasado después de la introducción de exención de tarifas por servicios de atención de la maternidad causó agotamiento de ingresos, escasez de suministros y comportamiento irrespetuoso entre prestadores de servicios. Otras limitaciones financieras, entre ellas la insuficiente y retrasada liberación de fondos, también propiciaron complejas interacciones con la motivación del personal y la disponibilidad de fuerza laboral y suministros, lo cual produjo incumplimiento de la orientación sobre ARM. Las intervenciones destinadas a mejorar solo los componentes conductuales no llegan a mitigar el maltrato de las mujeres. Para abordar las complejas interacciones que limitan la ARM, es necesario ejecutar intervenciones en todo el sistema.

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Troels Gannerup Christensen

Jeg er ansat som adjunkt hos Læreruddannelsen i Jelling, hvor jeg underviser i matematik, specialiseringsmodulet teknologiforståelse, praktik m.m. Jeg har tidligere været ansat som pædagogisk konsulent i matematik og tysk hos UCL ved Center for Undervisningsmidler (CFU) i Vejle og lærer i udskolingen (7.-9. klasse) på Lyshøjskolen i Kolding. Jeg er ejer af og driver bl.a. hjemmesiderne www.lærklokken.dk og www.iundervisning.dk, ggbkursus.dk og er tidligere fagredaktør på matematik på emu.dk. Jeg går ind for, at læring skal være let tilgængelig og i størst mulig omfang gratis at benytte.

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